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机 动 车 驾 驶 证 申 请 表

日期:2017-01-19 10:01 来源:藤县公安局 作者:

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表











受理岗签字签章


档案编号




申请人信息

姓名

XX

性别

出生日期

19701001

国籍

中国



身份证明名称

居民身份证

号码

4

5

0

1

2

1

1

9

7

0

1

0

0

1

X

X

X

X

照片




号码





















住所地址

南宁市青秀区新民路130号



联系地址

南宁市青秀区新民路130



联系电话

1365876XXXX             0771—21XXXXX

邮政编码

5300XX



申请业务种类

申领

  初次申领


申请的准驾车型代号

C1

现准驾车型代号




□增加准驾车型

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项:



□持军警驾驶证

□军队驾驶证  □武警驾驶证  □香港驾驶证  □澳门驾驶证  □台湾驾驶证  □外国驾驶证  A所持驾驶证的证号                           签注的准驾车型代号                 A                                                A初次领证日期                           有效期截止日期                          A



□持境外驾驶证



 换证

□有效期满

有效期截止日期


有效期限




□转入

转入原因

□户籍迁入  □来本地居住

原驾驶证档案编号




□达到规定年龄

现准驾车型代     号


申请的准驾车型代号


注:原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的,须每年提交身体条件证明,逾期一年未提交将予以注销;换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的,驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。



□自愿降低准驾



补证

身份信息变化

变化事项


变化后内容




□证件损毁

原因




□补证




□注销




注销

申请方式

     本人申请                                      □监护人申请                                       .  □委托                                              代理申请


 本人签字:张XX           20090110



委托代理

代理人/监护人姓名


身份证明


号码




住     址




申告的义务和内容

    机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:












     一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;



     二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;




     三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;












     四、被吊销机动车驾驶证未满两年;












     五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;


申     请   人   签   字

XX



     六、驾驶许可依法被撤销未满三年;




     七、机动车驾驶证被暂扣;




     八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。



























       上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。


20090110







机动车驾驶人身体条件证明


申请 人 填 报 事 项

申 请 人 信 息

姓名

张XX

性别

出生日期

1970年10月1日

国 籍

中国


身份证明名称

居民身份证

号码

4

5

0

1

2

1

1

9

7

0

1

0

0

1

X

X

X

X


申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号

C1

档案编号

4501014017XX

照片


申 告 事 项

本人如实申告   □具有    不具有   下列疾病或者情况



□器质性心脏病          □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕         □癔 病                 □震颤麻痹         □精神病               □痴 呆                                    □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除



医      疗    机    构    填    写    事    项

身高(cm)


辨色力


(医疗机构章)


视     力

左眼

是否矫正

□是    □否


右眼

□是    □否

年    月  日


听     力

左耳

上     肢

左上肢


右耳

右上肢


躯干和颈部


下     肢

左下肢


右下肢


申请人签字:

张XX











医生签字: