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剧毒化学品公路运输通行证申请表(样本)

日期:2017-01-19 来源:藤县公安局 作者:

购买

单位

名    称

XX公司

法定代表人

张    三

地    址

X市X路X号

联系电话

130XXXXXXXX

承运

单位

名    称

XX运输公司(单位)

经营许可证号

XXXXXXXXXX

地    址

X市X路X号

联系电话

135XXXXXXXX

承运

车辆

牌照号码

桂A-1234

道路运输证号

XXXXXXXXXX

核载质量

15千克

实际载质量

10千克

驾驶

人员

姓    名

李    四

上岗资格证号

XXXXXXXXXXXX

手机号码

131XXXXXXXX

身份证件号码

45XXXXXXXXXXXXX

押运

人员

姓    名

赵    六

上岗资格证号

XXXXXXXXXXXX

手机号码

130XXXXXXXX

身份证件号码

45XXXXXXXXXXXXX

申请

人员

姓    名

刘    山

身份证件号码

45XXXXXXXXXXXXX

手机号码

138XXXXXXXX



购买许可或进出口登记证件号码

XXXXXXX

运输品种

品名

数量(千克)

液    氯

10千克





运输

线路

运 输

时 间

线 路

南化-亭洪路-白沙大道-亭江路-五象大道-蒲庙-柳南高速五合收费站入口-柳南高速-小平阳收费站出口-三五镇-良江镇-来宾市大桥路-来宾市工业区(注:要标注出国、省道、高速公路线路)

承运单位意 见

   

 

 

(单位印章)

签名:                                      年   月   日

公安机关交管部门审核意见

 

 

(单位印章)

签名:                                      年   月   日

公安机关负责人审批意见

 

 

 

(单位印章)

签名:                                      年   月   日

备注


            填表说明

1、本表“经营许可证号”栏填写运输单位从事危险货物道路运输的道路运输经营许可证的颁发机关和证号。

2、本表“道路运输证号”栏填写运输车辆从事危险货物道路运输的道路运输证的颁发机关和证号。

3、本表有关“上岗资格证号”栏分别填写承担本次运输任务的驾驶人、押运人员从事危险货物道路运输的上岗资格证的颁发机关和证号。

4、本表“身份证件号码”栏分别填写有关人员的居民身份证、护照等身份证明的名称和号码。

              申请单位应当随表提交的文件

1、购买单位购买剧毒化学品的购买凭证或者准购证。

2、道路运输管理机构为运输单位及运输车辆颁发的从事危险货物道路运输的道路运输经营许可证和道路运输证的复印件。

3、交通部门为承担本次运输任务的驾驶人、押运人员颁发的从事危险货物道路运输的上岗资格证的复印件。

4、运输企业对每辆运输车辆制做的运输路线图和运行时间表。

运输进口或者出口剧毒化学品的,除提交上述第2项、第3项证明文件外,还应当提交环境保护部门颁发的危险化学品进口或者出口登记证的复印件。